Paso I- El técnico de alcohol debe llenar esta sección

A- Nombre del Empleado
 _____________________________________________________
(Use letra de molde)   Nombre   Segundo Nombre/Inicial   Apellido

B- Número de Seguro Social, R.F.C. o identificación del empleado _________________________

C- Nombre del Empleador _________________________________
Calle                               _________________________________
Ciudad, Estado,               _________________________________
Código Postal                 _________________________________

Nombre/Teléfono del  DER (Representante Designado por el Empleador) _________________
______________      ______________
Nombre del DER     Teléfono del DER

D- Razón para la  Prueba

Al azar Sospecha Razonable Después del Accide Regreso a Servicio
Seguimiento Antes de Contratar

Paso 2: El empleado debe llenar esta sección Yo certifico que voy a someterme a una prueba de alcohol requerida por el reglamento del Departamento de Transporte de EE.UU. y que la información de identificación provista en está forma, es correcta y verdadera.

Firma del Empleado_____________________________
Fecha mes día año _____________________________

Paso 3: El técnico de alcohol debe llenar esta sección

(Si el técnico que esta administrando está prueba no es el mismo técnico que administrará la prueba de confirmación, cada técnico debe de llenar su propia forma. Yo certifico que al individuo mencionado con anterioridad le he administrado la prueba de alcohol de acuerdo con los procedimientos establecidos en el reglamento del Departamento de Transporte de EE.UU., 49 CFR parte 40 y que estoy capacitado para operar el (los) instrumento(s) de prueba identificados y que los resultados han sido anotados.

Técnico:
BAT (Técnico de Aliento Alcohólico)
STT (Técnico de la Prueba de Evaluación)
SALIVA
ALIENTO* Espera de 15 minutos: Si No

Prueba de Evaluación: (Para el que mide el aliento* escriba en el siguiente espacio sólo si el aparato de prueba no esta diseñado para imprimir).

No. De Prueba Nombre del Aparato de Prueba ________________
No. De Serie o Lote del Aparato y Vencimiento ________________
Tiempo de Activación ________________
Tiempo de Lectura ________________
Resultado ________________

Prueba de Confirmación: Los resultados deben estar pegados a cada copia de esta forma o impresos directamente en la forma

Observaciones: __________________________________________________________

Compañía del Técnico de Alcohol ___________________________

Dirección de la Compañía ___________________________

Nombre del Técnico de Alcohol (Nombre, Inicial, Apellido) ___________________________

Ciudad, Estado, Código Postal de la Compañía ___________________________

No. Telefónico ___________________________

Firma del Técnico de Alcohol ___________________________
Fecha mes día año ___________________________

Pegue o imprima los resultados adicionales aquí.

Pegue o imprima los resultados de la prueba aquí.

Paso 4: El empleado debe llenar está sección si el resultado es 0.02 o más.

Yo certifico que me he sometido a la prueba de alcohol y que los resultados han sido precisamente anotados en esta forma. Yo entiendo que no debo de manejar, realizar actividades sensibles a la seguridad u operar equipo pesado porque los resultados son de 0.02 o más.

Firma del Empleado ___________________
Fecha mes día año ___________________

Pegue o imprima los resultados adicionales aquí.

Pegue o imprima los resultados de la prueba aquí.